Алкоголизм

У разных. Теперь он уверен, что кодирование - это просто внушение.

правильное убеждение.

любое кодирование-внушение страха.

если оно не сработало хотя бы однажды, больше не поможет.

я слышала неплохие отзывы от пациентов о таком методе лечения(как раз если кодировка не помогла) как Фармакотерапия (медикаментозная терапия).

Этот метод может применяться, как с ведома, так и без ведома больного. Он показан на второй стадии алкоголизма, когда человек больным себя уже не считает, хотя все вокруг говорят обратное. Тогда за помощью к специалисту приходит мама или жена, то есть тот, кто живет с больным в одной квартире. Врач опрашивает родственника, каков вес, рост "пациента", страдали ли родители этого человека алкоголизмом, что и как часто пьет человек, сколько лет у него проблемы с алкоголем, какое лечение он получал, и каковы были при этом результаты. Все это анализируется специалистом и индивидуально в аптеке готовится препарат или подбирается из уже готовых. Это, как правило, целый медикаментозный комплекс - на снятии зависимости и на выработку неприятия к алкоголю. Как результат, у человека возникает сильное отвращение не только к спиртному, но даже к запаху алкоголя. Даже если под воздействием окружения, друзей пролечившийся человек решит попробовать выпить, то у него случится приступ рвоты. Напиться ему не удастся. Эффект виден на 10-14 день лечения.

туфта натуральная.

особенно при неведении.

и лучше не пиши о стадиях.

а в аптеке...индивидуально...из той же серии, как диета по группе крови...или выяснение индивидуальной пищевой непереносимости для худеющих.

Современные фармокологические методы стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов в наркологии.

В обзоре представлены современные данные о результатах доказательных исследований эффективности и безопасности фармакотерапии, направленной на стабилизацию ремиссий и профилактику рецидивов при различных видах химической зависимости: алкогольной, опийной, табачной, зависимости от стимуляторов и др.

Ключевые слова: наркология, ремиссия, рецидив, фармакотерапия.

Pharmacotherapy for relapse prevention and stabilization in addiction psychiatry

E.M.Krupitsky1, 2, R.D.Ilyuk2, O.F.Eryshev2, M.V.Tsoy-Podosenin1

1Saint-Petersburg State Pavlov Medical University,

2Saint-Petersburg V.M.Bekhterev Research Psychoneurological Institute

Summary

This is a review of the evidence based data of pharmacotherapy for relapse prevention and stabilization in addiction psychiatry

В лечении зависимости от алкоголя и наркотиков фармакотерапия играет ведущую роль. Несмотря на то что почти все психотропные препараты так или иначе апробировались в качестве средства лечения наркологической патологии, число препаратов, эффективность которых в отношении стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов наркологических заболеваний была продемонстрирована в строгих доказательных научных исследованиях, относительно невелико. В данной главе мы остановимся преимущественно на этой

группе препаратов.

Применяемые в настоящее время для лечения неосложненной алкогольной зависимости (люцидный алкоголизм) препараты делятся на аверсивные, сенсибилизирующие организм к алкоголю, и препараты, влияющие на биохимические механизмы зависимости. В частности, на механизм патологического влечения к алкоголю,который, как полагают большинство исследователей,

чаще всего провоцирует обострение болезни в виде возникновения рецидивов. В настоящее время усилия наркологов сводятся не только к формированию у пациентов абсолютной трезвости (стойкой «идеальной» ремиссии), но и к уменьшению количества употребляемого

алкоголя.

Аверсивные препараты

Это группа лекарств наиболее известна в наркологии и применяется с середины прошлого века [1].

Дисульфирам. Используется уже более 50 лет, и многие исследования демонстрируют его эффективность при лечении алкогольной зависимости (АЗ). Его назначение предусматривает полное воздержание пациентов от употребления алкоголя на все время лечения этим препаратом.

Дисульфирам является необратимым ингибитором альдегиддегидрогеназы. По механизму действия он

представляет собой препарат, задерживающий катаболизм ацетальдегида, что приводит к накоплению последнего в организме. Если человек, лечащийся дисульфирамом, употребляет алкоголь, то происходит резкое увеличение концентрации ацетальдегида в крови, вызывающее тошноту, рвоту, головные боли, потливость, понижение артериального давления, покраснение кож-

ных покровов. Сила реакции пропорциональна дозе принимаемого дисульфирама и количеству принимаемого этанола.

Несмотря на наличие большого числа работ, посвященных применению дисульфирама в лечении АЗ, лишь незначительная их часть отвечает современным научным стандартам. Исследования М.Schuckit (1985 г.) [90]показали, что использование дисульфирама ведет к умеренному уменьшению интенсивности пьянства и не оказывает влияния на количество случаев полного отказа от алкоголя. В наиболее крупном на сегодняшний день исследовании [23] авторы не смогли обнаружить

разницы во времени до начала пьянства, в проценте полных абстинентов, способности сохранить работу и других показателей социальной стабильности на материале 605 пациентов, получавших в течение года лечение дисульфирамом (в дозе 250 мг в сутки) или плацебо,а также консультирование в обеих группах. В настоящий момент считается, что дисульфирам наиболее эффективен у пациентов с высокой степенью мотивации воздержания от алкоголя и стабильной социальной поддержкой. Наиболее определенным предиктором достаточной эффективности дисульфирама является регулярный прием препарата, в связи с чем важна работа с пациентами, направленная на повышение комплаенса[13].

Суточная дозировка препарата обычно колеблется в диапазоне 125–500 мг. Прием дисульфирама начинается не ранее 12 ч после последнего приема алкоголя.Побочные эффекты (без попыток употребления алкоголя): наиболее часто наблюдается сонливость, проходящая без какого-либо вмешательства или устраняемая назначением препарата в вечернее время; у 25% пациентов наблюдается повышение показателей ферментов печени. Смерть от печеночной декомпенсации, вызываемой дисульфирамом, встречается с частотой 1 на 30 тыс. пациентов в год [20]. Избежать печеночных осложнений позволяет исследование печеночных ферментов до приема препарата и контроль через 2 и 4 нед после начала приема препарата. В дальнейшем достаточно повторение печеночных проб через каждые 3–6 мес.при отсутствии заболеваний печени. К числу других

серьезных осложнений лечения дисульфирамом относятся воспаление зрительного нерва, периферические невриты, холестатический гепатит, судороги, аритмии и психозы. Психозы обычно возникают при лечении дозами более 500 мг в сутки, а также при сочетании дисульфирама и метронидозола. Дисульфирам вызывает подавление системы цитохрома Р-450, что приводит к

повышению уровня в крови и токсическому эффекту таких препаратов, как варфарин, фенитоин, изониазид.

Дисульфирам противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца и беременным. Рекомендуется избегать его назначения пациентам с цереброваскулярными заболеваниями, диабетом, когнитивными нарушениями и психическими расстройствами, хотя некоторые

последние данные продемонстрировали относительную безопасность его применения при шизофрении

[81].

Таким образом, можно говорить о дисульфираме как о препарате, эффективном для лечения АЗ у лиц с высоким уровнем мотивации и не имеющих каких-либо проявлений соматической или психической декомпенсации.

Лидевин.

Препарат, состоящий из 0,5 г дисульфирама, 0,3 г никотинамида (витамин В3) и аденина (витамин В4). Добавление витаминов усиливает клинический эффект, так как, не снижая сенсибилизирующего действия, проявляющегося даже при приеме небольших доз алкоголя, обусловливает минимизацию побочных эффектов, уменьшает токсичность дисульфирама.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания дыхательных путей,почек, сопровождающиеся нарушением функции, тяжелые заболевания печени, беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату.

С осторожностью следует использовать данный препарат при гипертиреозе, эпилепсии, сахарном диабете.Нельзя использовать лидевин вместе с другими ингибиторами альдегиддегидрогеназы (метронидазол), а также с паральдегидом. Назначают только через 10 дней после приема дисульфирама.

Колме (цианамид).

Механизм действия этого препарата аналогичен таковому дисульфирама: ингибирование альдегиддегидрогеназы, которое, как и в случае дисульфирама, приводит к накоплению ацетальдегида в крови. Однако в отличие от неконкурентного ингибитора альдегиддегидрогеназы дисульфирама цианамид явлеяется конкурентным ингибитором этого фермента,что обусловливает несколько менее устойчивую и более умеренную сенсибилизацию к алкоголю. При приеме

алкоголя на фоне действия цианамида возникает прилив крови к лицу, тошнота, тахикардия, одышка.

Сенсибилизирующее действие в отношении алкоголя проявляется через 45–60 мин и длится около 12 ч (короче, чем у дисульфирама). В отличие от дисульфирама цианамид не обладает гипотензивным действием и блокирует только альдегиддегидрогеназу, не влияя на другие ферменты.

Колме, как правило, хорошо сочетается с психофармакологическими и другими препаратами, не усиливая и не ослабляя их действия, не оказывает угнетающего влияния на общее состояние пациентов. Прием препарата при рекомендуемом режиме дозирования не вызывает ухудшения функций печени или каких-либо других значительных побочных эффектов.

Колме существенно не влияет на динамику психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений в структуре постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии, однако способствует стабилизации ремиссий.

Формой выпуска препарата являются капли, что обусловливает широкий диапазон подбора индивидуальной дозировки и находящуюся в прямой зависимости от нее степени выраженности реакции на прием алкоголя. Принимают внутрь по 36–75 мг (12–25 капель) с интервалами 12 ч.

Побочные действия: усталость, сонливость, кожная сыпь, шум в ушах, транзиторный лейкоцитоз.

Данные об эффективности лидевина и колме основаны на сравнениях с дисульфирамом и учете длительности ремиссий. Однако убедительных данных с использованием методов доказательной медицины, в том числе биохимического контроля ремиссий, до настоящего времени нет.

Препараты, непосредственно влияющие на механизмы патологического влечения к алкоголю

Налтрексон.

По механизму действия налтрексон является антагонистом опиатов. Согласно современным

представлениям препарат уменьшает эйфоризирующее и подкрепляющее действие этанола [5].

Проведено значительное количество двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо

клинических исследований эффективности препарата при АЗ, данные которых неоднозначны. Определенная противоречивость результатов связывается с относительно короткими сроками проведения исследований (12 нед) [79, 106]. Но и более длительные (хотя и малочисленные) исследования не вносят достаточной ясности в окончательное решение вопроса [4, 10]. Большин-

ство авторов все же отмечают некоторое увеличение случаев полной абстиненции в процессе лечения препаратом и во всяком случае уменьшение количества рецидивов после срывов (единичных употреблений алкоголя), а также уменьшение количества выпиваемого алкоголя у лиц, продолжающих его употреблять. Результаты цитируемых исследований [4] демонстрируют важ-

ность сочетания терапии налтрексоном с проведением регулярного консультирования больных и когнитивно-поведенческой (или другой) психотерапии. Наряду с распространенной «американской методикой» непрерывного лечения налтрексоном существует методика

финских ученых [94], базирующаяся на теории угашения И.П.Павлова. Согласно этой методике пациент принимает налтрексон только за несколько часов до предлагаемого употребления алкоголя. Авторы полагают,что в этих случаях налтрексон блокирует эйфорический эффект алкоголя и постепенно «гасит» его подкрепляющее действие, что в свою очередь снижает частоту приема алкоголя и его количество в случае употребления. Вне ситуаций, предполагающих прием алкоголя,

пациент согласно данной методике налтрексон не принимает.

Препарат назначают внутрь однократно в сутки в дозе 50 мг (некоторые данные говорят о необходимости приема не менее 100 мг в день). Существует ряд данных[107], которые позволяют говорить об эффективности препарата только при уровне комплаенса 70–90% (ежедневный прием принимается за 100%). Кроме того, недавно было продемонстрировано, что данный препарат

наиболее эффективен у больных с определенным подтипом μ-рецепторов опиатов, что определяется при генетическом анализе аллелей соответствующих генов, кодирующих данный рецептор [3].

В 2008 г. в России зарегистрирована пролонгированная форма налтрексона для внутримышечного введения– Вивитрол, который содержит 380 мг налтрексона, «упакованного» в специальные микросферы, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата. При этом фармакологические эффекты Вивитрола существенно отличаются от пероральной формы налтрексона,так как концентрация препарата в плазме крови остается постоянной на протяжении длительного времени.

Эффективность препарата для лечения АЗ в виде достижения и стабилизации ремиссии была продемонстрирована в нескольких двойных слепых рандомизированных исследованиях [25]. Удобный режим применения Вивитрола – 1 раз в 4 нед – помогает решить проблему комплаентности пациентов.

Как показали проведенные исследования, Вивитрол в целом хорошо переносится. В отличие от перорального налтрексона для Вивитрола не описано токсическое влияние на печень, что, вероятно, связано с меньшим синтезом производных, включая 6-бета-налтрексол, за счет сниженного пресистемного метаболизма в печени. Поэтому Вивитрол может применяться у больных с лег-

кими и умеренно выраженными нарушениями функции печени (классы А и В по Чайлд-Пью). Наиболее частыми побочными явлениями в клинических исследованиях были тошнота, местные реакции и головная боль. Поскольку метаболизм Вивитрола происходит без участия цитохрома Р-450, не предполагается влияния индукторов и ингибиторов системы цитохрома на метаболизм

Вивитрола, что значительно снижает риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Акампрозат. По химической структуре акампрозат подобен гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК). Механизм действия до сих пор не совсем ясен. Предполагаеся, что акампрозат влияет на глутаматергическую активность через связывание с NMDA-рецепторами и/или ингибированием первой группы метаботропных глутаматергических рецепторов (mGLuR) [84]. Акампрозат приводит к уменьшению глутаматергической гиперактивности, которая является результатом хронического упо-

требления алкоголя [54]. Значительное количество исследований показало, что препарат является эффективным средством достижения абстиненции (полного воздержания от алкоголя) у пациентов с АЗ [70]. В то же время имеющиеся данные позволяют заключить, что препарат является более действенным для поддержания полного воздержания от алкоголя (полной трезвости), чем как средство, уменьшающее злоупотребление алкоголем [100]. Ряд данных позволяет предположить, что

препарат является более эффективным у пациентов с поздним формированием АЗ, сформированной физической зависимостью, отсутствием алкоголизма в семейном анамнезе, высоким уровнем тревоги и влечения к алкоголю. Кроме того, данный препарат более эффективен у женщин.

Рекомендуемая доза препарата 666 мг 3 раза в день.Побочные эффекты. Препарат не метаболизируется печенью, поэтому безопасен для пациентов с печеночной патологией. Побочные эффекты, как правило, транзиторны. Наиболее часто наблюдается диарея. Среди пациентов с почечной патологией (креатининовый клиренс от 30 до 50 мл/мин) рекомендуется уменьшение

дозы до 333 мг 3 раза в день. Препарат противопоказан пациентам с выраженной почечной патологией (креатининовый клиренс меньше 30 мл/мин). В настоящее время проводятся исследования так называемой комбинированной терапии (например, фармакотерапии и поведенческой психотерапии) АЗ, которые позволяют уточнить возможности фармакотерапии

в целом, а также различных сочетаний препаратов. Так, в двойном слепом рандомизированном контролируемом

плацебо исследовании Anton и соавт. (2006 г.) [4], продолжавшемся 4 года и включавшем в себя 1383 больных АЗ, исследовали эффективность налтрексона, акампрозата, стандартной когнитивно-поведенческой терапии(КПТ) и сочетаний. Было показано, что налтрексон более эффективен, чем плацебо, только при отсутствии КПТ. В случае проведения КПТ все остальные препараты

и их комбинации не отличались по эффективности друг от друга, видимо, в силу того что КПТ «перекрывало» эффект действия препаратов. Налтрексон уменьшал риск возникновения тяжелого пьянства по сравнению с плацебо, снижал патологическое влечение к алкоголю, а также уменьшал количество дней тяжелого пьянства. Качество жизни пациентов, получавших КПТ, оказалось лучше такового во всех других вариантах терапии. Акампрозат не продемонстрировал существенного влияния на потребление алкоголя по сравнению с плацебо как при изолированном приеме, так и в комбинациях.

Топирамат. Изначально введенный в практику как антиконвульсант, топирамат потенцирует действие ГАМК и ингибирует глутаматергическую нейротрансмиссию, что приводит к уменьшению выброса дофамина в районе nucleus accumbens в ответ на употребление алкоголя [42]. Несколько недавно проведенных исследований показывает, что препарат уменьшает частоту алкогольных эксцессов и увеличивает число дней воздержания от алкоголя [21, 44]. Наблюдается также уменьше-

ние интенсивности патологического влечения к алкоголю [44].

Препарат назначают изначально в дозе 25 мг в день с постепенным увеличением его дозировки до 300 мг в день.

Побочные эффекты: головокружение, парестезии, сонливость, затруднение концентрации, потеря массы тела. Препарат выводится через почки, поэтому рекомендуется 50% уменьшение дозы при креатининовом клиренсе меньше 70 мл/мин. При приеме препарата повышается риск почечно-каменной болезни. Необходимо также помнить о гипераммониемии с энцефалопатией или без нее при совместном употреблении топирамата и вальпроевой кислоты.

Более дифференцированная оценка результатов лечения препаратами, разрешенными к применению для лечении АЗ, оказалась возможной при делении вариантов алкоголизма на тип А и тип В. К типу В относятся пациенты с более ранним началом заболевания, большей импульсивностью, большей эмоциональной лабильностью, более тяжелым течением заболевания и его наследственной отягощенностью. В ряде исследований было показано, что при лечении алкоголизма типа А целесообразно применение антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в то время как у больных с алкоголизмом типа В более це-

лесообразно использование антагониста серотониновых рецепторов третьего типа – ондансетрона.

журнал Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2009 г. №1